Zasady postępowania w hipotermii krok po kroku dla ZRM

Hipotermia jest stanem zagrażającym życiu i należy podjąć szybkie oraz zdecydowane działania, by przywrócić naturalną ciepłotę ciała u wychłodzonej osoby. Gdy temperatura głęboka spada poniżej 35°C mamy do czynienia z I stopniem hipotermii, który jeszcze nie zagraża życiu, lecz nie należy go bagatelizować. Temperatura poniżej 32°C skutkuje zaburzeniami świadomości. Na tym etapie ważne jest prawidłowe rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego postępowania, gdyż upośledzone mechanizmy obronne organizmu powodują, że utrata ciepła zaczyna przewyższać jego produkcję i dochodzi do pogłębienia hipotermii.

Hipotermia to wyzwanie również dla ZRM

Hipotermia może być rozpoznawana rzadziej niż w rzeczywistości, zwłaszcza w krajach o umiarkowanym klimacie. Pomijając sytuacje, gdy poszkodowany jest wystawiony na działanie niskiej temperatury, a objawy hipotermii są widoczne, można spotkać przypadki, w których ten stan jest mniej oczywisty, np. poszkodowany przebywający na zewnątrz podczas deszczowej i wietrznej pogody, albo gdy osoba jest unieruchomiona. Ryzyko hipotermii wzrasta również u osób, które mają upośledzone lub niewykształcone w pełni mechanizmy termoregulacji np. osoby starsze i małe dzieci, a także po spożyciu leków, alkoholu, w wyniku wyczerpania, choroby.

Łagodna i umiarkowana hipotermia może objawami przypominać na przykład stan upojenia alkoholowego lub hipoglikemię, co w przypadku braku wyraźnego wychłodzenia może być mylące. Również przy NZK niezwykle ważne jest, by prawidłowo zdiagnozować hipotermię, gdyż jest ona jedną z odwracalnych przyczyn NZK, a podwyższenie temperatury ciała gra kluczową rolę w resuscytacji.

Problemem jest postawienie prawidłowego rozpoznania, zwłaszcza w przypadku NZK oraz hipotermii pourazowej, w której liczą się ułamki stopni, decydujące o tym, czy poszkodowany wejdzie w fazę wstrząsu.

Niezwykle istotne jest, aby Zespoły Ratownictwa Medycznego dysponowały odpowiednim sprzętem, umożliwiającym precyzyjny pomiar temperatury głębokiej. Niestety o ile personel ZRM jest dobrze przygotowany merytorycznie, o tyle pod względem wyposażenia sprzętowego, często istnieją braki. Podstawowy termometr na podczerwień nie zmierzy temperatury głębokiej, a termometr douszny nie jest zbyt dokładny i nie nadaje się do pomiaru w niskich temperaturach otoczenia. Dlatego istotne jest, aby ZRM-y posiadały specjalistyczne termometry do pomiaru temperatury głębokiej. Tymczasem jak wynika z artykułu „Body temperature measurement in ambulance: a challenge of 21-st century?”, z 1523 przebadanych ambulansów w 2019 roku tylko 3,28% posiadało specjalistyczny sprzęt do pomiaru temperatury głębokiej i działający w niskich temperaturach. Natomiast aż 91,4% termometrów nie było przeznaczonych do pracy w temperaturze otoczenia poniżej 10°C.

Przeczytaj też artykuł: pomiar temperatury głębokiej – zasady.

Konieczność lepszego doposażenia ZRM-ów oraz większej edukacji zarówno ratowników medycznych, jak i pozostałego personelu medycznego pracującego w pogotowiu ratunkowym oraz na SOR-ze w zakresie hipotermii na szczęście jest coraz bardziej dostrzegalna. Zwraca na to uwagę również Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej – ośrodek specjalizujący się w pomocy poszkodowanym w hipotermii, a także realizujący programy edukacyjne. Jest to inicjatywa, która zwiększyła świadomość zarówno personelu medycznego, jak i kierowniczego w zakresie konieczności dopasowania procedur medycznych przy leczeniu hipotermii oraz doposażenia ZRM-ów w specjalistyczny sprzęt.

Hipotermia postępowanie dla ZRM

Gdy podejrzewamy hipotermię, należy kierować się zarówno objawami klinicznymi, jak i wywiadem oraz badaniem przeprowadzonym termometrem do pomiaru temperatury głębokiej. Na podstawie tych trzech elementów ZRM może potwierdzić lub wykluczyć hipotermię. Następnie należy ocenić przytomność, oddech i krążenie (przez 1 minutę), dalsze postępowanie odbywa się według procedury dla służb ratunkowych.

• Przytomny, wychłodzony (HT1 – temperatura głęboka 35-32°C) – w tym stanie obecne są dreszcze, a pacjent jest w logicznym kontakcie. Należy mu zapewnić ciepłe otoczenie, możliwość przebrania się w suche ubranie, podać coś ciepłego i słodkiego do picia oraz zalecić aktywność fizyczną.

W każdym z poniższych przypadków (poza ostatnim) zaleca się kontakt z wojewódzkim lekarzem koordynatorem ratownictwa medycznego lub dyspozytorem medycznym.

• Obniżony poziom świadomości (HT2/HT3 – temperatura głęboka 32-28°C) – występuje apatia, zaburzenia mowy i koordynacji ruchowej, charakterystyczne jest to, że nie ma już dreszczy. Możliwe ciśnienie tętnicze krwi <90 mmHg oraz zaburzenia rytmu serca. W postępowaniu ważne jest unikanie ruchów u poszkodowanego, przyjęcie przez niego pozycji leżącej i zapewnienie mu wielowarstwowego okrycia oraz ostrożne zewnętrzne ogrzewanie. Ważne jest monitorowanie akcji serca, glikemii i ostrożna ewakuacja.
• Brak przytomności (HT3 – temperatura głęboka 28-24°C) – tętno może być trudno wyczuwalne, nitkowate, a oddechy rzadkie i płytkie. Ciśnienie <90 mmHg, ryzyko zaburzeń rytmu serca i niewydolności oddechowej. Postępowanie jest podobne jak powyżej ze szczególną uwagą poświęconą monitorowaniu czynności życiowych. W przypadku zatrzymania krążenia należy natychmiast wykonać resuscytację
• Zatrzymanie krążenia (HT4 – temperatura głęboka <24°C) – należy niezwłocznie podjąć resuscytację według schematu ALS. Istotna jest próba ogrzewania dostępnymi metodami oraz zabezpieczenie dróg oddechowych. Nie należy opóźniać ewakuacji, gdyż najważniejsze jest szybkie dostarczenie pacjenta do specjalistycznego ośrodka leczenia, najlepiej ośrodka ogrzewania pozaustrojowego (lista ośrodków na stronie Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej). W przypadku rytmów defibrylacyjnych należy wykonać do 3 wyładowań, a kolejne odroczyć do uzyskania temperatury głębokiej ≥ 30°C. W przypadku trudnej ewakuacji należy naprzemiennie prowadzić uciski i wentylację oraz ewakuację (maksymalnie ograniczając przerwy w RKO). Nie należy podawać leków w trakcie resuscytacji aż do uzyskania temperatury >30°C, a w 30-34,9°C odstępy czasowe pomiędzy dawkami leków powinny być dwukrotnie dłuższe. Po uzyskaniu temperatury ≥ 35°C stosuje się standardowe odstępy w podawaniu leków.
• Pewne objawy śmierci – należą do nich: zamarznięcie, dekapitacja, zmiażdżenie, przecięcie tułowia itd. – należy odstąpić od resuscytacji. W takiej sytuacji postępuje się jak w przypadku stwierdzenia zgonu.

Powyższy schemat postępowania jest skrótem informacji opisanym na podstawie materiałów Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej. Prawidłowe rozpoznanie hipotermii oraz wprowadzenie skutecznego postępowania znacząco zwiększają szansę poszkodowanego na przeżycie. Pamiętajmy, że w postępowaniu niezwykle istotny jest element prawidłowej diagnozy, od której zależy postępowanie. A to wymaga posiadania w ambulansach specjalistycznych termometrów, działających w warunkach niskich temperatur i przeznaczonych do pomiaru temperatury głębokiej.

Źródła:

1. Materiały Centrum Leczenia Hipotermii Głębokiej, hipotermia.edu.pl.
2. Zasady postępowania w hipotermii dla Zespołów Ratownictwa Medycznego, hipotermia.edu.pl.
3. Paweł Podsiadło, Tomasz Darocha, Sylweriusz Kosiński, Tomasz Sanak, Robert Gałązkowski, Body temperature measurement in ambulance: a challenge of 21-st century?, Podsiadło et al. BMC Emergency Medicine (2019).
4. Karolina Krawczyk, Hipotermia – niebezpieczne mity, mp.pl, 01.10.2018.